Formulier doorverwijzen

Gebruik onderstaand formulier om u uw patiënten gemakkelijk naar ons door te verwijzen. Tevens kunt u hier eventueel het doorverwijsformulier downloaden en meegeven aan uw patiënt.

Patiëntgegevens

Naam

Adres

Postcode en Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

Verwijzer

Naam

Adres

Telefoonnummer

E-mail

Voor implantologie
Voor kroon/regioImplantaat voor brug/regio
All on 4

onderkaakbovenkaak

Implantaat gedragen (overkappings) prothese

onderkaakbovenkaak

Botopbouw / sinuslift regio
Anders

De restauratieve behandeling zal door mijzelf worden uitgevoerd.

Kleine mondchirurgie
Verwijderen verstandskiesVerwijderen element/wortelrestRadix resectieApex resectieKinderlipbandjesChirurgische voorbehandelingKijkoperatiesFlaps
Anders

3D rontgenologie
3D scan

onderkaakbovenkaak

TMJ / Sinus opname
Regio

Vraagstelling

Opmerking / toelichting

Wilt u meer informatie
ontvangen of direct een afspraak maken?

neem contact op

Schweitzer Implantologie

Al ruim 20 jaar is Schweitzer Implantologie in Woerden toonaangevend op het gebied van implantologie en alle facetten binnen de tandheelkunde. Met onze ruime ervaring, gedrevenheid, moderne praktijk, de nieuwste apparatuur en een vakkundig team, staan wij altijd voor u klaar.

Openingstijden

Ma 07:30 tot 16:30
Di 07:30 tot 19:30
Wo 07:30 tot 19:30
Do 07:30 tot 19:30
Vrij 07:30 tot 16:30

Contactgegevens

Korenmolenlaan 1-H
3447 GG Woerden
0348 – 481 953
info@implantologiewoerden.nl
500122603@lms.lifeline.nl

Website door Studio Campo creative communicatie | Privacyverklaring

Wij vragen uw akkoord voor het gebruik van cookies op onze website. Sommige cookies plaatsen we altijd om de website goed te laten werken. Ook plaatsen we altijd een cookie om volledig anoniem het gebruik van onze website te analyseren. Door op ‘Akkoord’ te klikken gaat u akkoord met het plaatsen van deze cookies. Meer informatie is beschikbaar in onze privacyverklaring.

Akkoord